智慧醫療

一位棒球迷對醫療法的反思

棒球場

現在是九局下半一分差比賽,我隊先發投手被敲出兩支安打,此時先發投手明顯累了,該要換投手了。回頭看看牛棚,兩位已經熱身完畢的後援投手是某甲和某乙。投手教練已經告訴總教練,今天某甲的狀況很好,某乙的狀況很不好。可是從電腦數據顯示某甲面對接著幾位打者會很慘,反而是某乙對這幾位打者有極高壓制力此時總教練應該換上某甲或是某乙呢?

To do or not to do? 當決策對上數據
球是圓的,面對無法預測的結果,做出任何決策都不能保證結果是好的。因此對總教練來說,或許問題不是如何以邏輯做出決策,而是該相信自己的判斷或是電腦數據呈現的預測。如果相信自己的判斷而派出某甲,結果三振對手結束這一局,那麼不會有人質疑這個調度,甚至新聞標題會說是「神調度」。

然而如果是被打出全壘打而輸掉這場總冠軍戰呢?那麼賽後記者會總教練一定被質問的是,明明電腦數據呈現某甲無法壓制這幾位打者,為何總教練執意換上某甲而非壓制力極佳的某乙呢?此時總教練也只能向球迷道歉,並且說一切結果由總教練承擔。時間再回到九局下半的投手丘上,如果總教練腦中閃過這些畫面,是否會認為問題並非自己該不該相信電腦數據,而是如果比賽因為這個調度而輸掉了,他能否給出一個好理由。

 

為可能的失敗先找好理由,跟為了追求成功而勇於承擔決策責任,這是兩種截然不同的態度。你的球隊想要有個怎樣的總教練?那麼如果你或你的家人生了重病,你在醫院希望遇到的是怎樣的主治醫師?是為可能的失敗先找好理由,還是為了病患最佳利益而願意做出最符合專業要求的判斷?無論在棒球場上或在病床上,你都希望你所仰賴的專業人士是本於專業做出最佳的判斷,而非盲從於冰冷的數據只為了卸責。

但棒球場上容易,輸贏不過就是一場球賽,如果不能相信自己的判斷哪有資格擔任總教練。現實的人生賽局就不是這麼輕鬆,面對著醫療結果的不確定性,醫師恐怕不是道歉就能結案,而是可能要背負醫療疏失責任,豈能不戒慎恐懼。


我國醫師具有臨床裁量權責,然面對數據該如何承擔

我國為了讓醫師在臨床上更勇於承擔判斷之責,因此在民國106年12月修訂了醫療法第82條關於醫療過失之認定,其中增加了「逾越合理臨床專業裁量」作為要件,亦即只要醫師能在事後主張自己的判斷符合客觀上合理的臨床專業裁量,就不構成過失。而所謂合理臨床專業裁量之標準依據該條文第4項「應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷」。

由於病患之當下實際情況,只有他的主治醫師最清楚,且能做的處置必須考慮客觀資源條件等因素,因此該條文可避免醫師受到後見之明的咎責。
修法立意良善,但實際運作是否會產生其他弊端也引發不少質疑。本文先不就立法政策利弊進行論斷,但想從人工智慧與精準醫療(precision medicine)之發展趨勢進一步探討。

當代新醫療科技的發展趨勢是整合各種醫療健康資訊,透過研究分析可對疾病成因,藥物選擇等獲得更多知識,也能對於個人之診斷治療更加精準,又稱為個人化醫療(personalized medicine)。而隨著人工智慧(演算法)技術發展,電腦軟體應用於醫療上之預測能力將會大為提升。雖然我們都強調,人工智慧應用於臨床上只應該是作為醫師決策的輔助(clinical decision support system),因此醫師只將其列為參考,並非盲從於電腦的判斷。然而,這樣強大的電腦輔助系統,會不會就像是棒球的電腦數據分析一樣,理論上是決策者的參考,實際上卻會引導甚至限制了專業者的決策?這是我們必須及早去思考應對的。

 

讓我們回歸到當初沒有強大電腦數據做為棒球決策的美好時代,誰能要求總教練對甲投手或乙投手哪一位較能壓制哪一位打擊者記得那麼清楚?總教練更大程度地要依靠自己對投手「臨場」表現的判斷,因此其決斷的後果也只能說球是圓的,沒有人能說得準,沒人會拿著電腦數據的預測去質疑他的調度。同樣道理,目前的醫療情境是醫師的臨床專業裁量應受到尊重,法律也已經賦予其地位。

但如果將來人工智慧醫療結合精準醫療,使得醫師在臨床上使用的醫療輔助軟體已經可以整合這位病人的長期性與全面性健康相關資訊,此時該軟體所做的診斷、風險預測及治療方案建議,是否還容有主治醫師挑戰的空間?或者倒過來說,若醫師按照自己的專業判斷而處置,結果卻是錯誤或不利的後果,醫師要如何證明自己的決策是「未逾越合理臨床專業裁量」?醫師的「臨床」觀察就像總教練的「臨場」觀察,要對抗的不只是不確定的風險,更是一個強大的電腦數據所做出的預測。像這樣的醫療困難情境,恐怕不是醫療法第82條的修法就能解決的。

 

新科技能解決舊問題,但也會帶來新問題。電腦科技導入棒球比賽,讓球隊經營更數據化,也增添不少因數據而帶來的看球樂趣(因為數據無法決定結果)。棒球只是一個娛樂,不確定性的本身就是樂趣之所在。但涉及人命的醫療活動,人們努力想要克服的就是那個不確定性。在醫療科技還無法完全解決不確定性因素的階段,我們該要注意,為了迴避不確定性而產生對科技的盲從,無論對醫學知識的持續進步,或是對醫病關係的健全發展,都會是個災難。而這個在本質上是個醫療法的議題,需要從法律上的醫療責任論去探討與防範。